A Agência Nacional de Saúde Suplementar
acabou com o limite de consultas e de sessões de terapias e tornou obrigatória
a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico para o
tratamento do autismo e de outros transtornos globais de desenvolvimento. Também
não cabe mais ao plano de saúde dizer qual vai ser o tipo de terapia a ser
adotada, mas sim ao profissional que indica o tratamento ou a terapia, como
alerta a Dra. Katlen Delgado Avilar, advogada do consumidor especialista em
Direito da Saúde, no escritório Venâncio
& Delgado.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ)
já tem adotado o entendimento de que não cabe a ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar) ou ao plano de saúde dizer qual vai ser o melhor tratamento.
“Então, se o médico disser que são doze sessões que a criança necessita, então
o plano tem que custear as doze sessões, porque, do contrário, você vai ferir o
direito de acesso à saúde”, reforça a especialista, Dra. Delgado.
No entanto, na prática, mães
atípicas (termo usado para mães de filhos com alguma síndrome ou deficiência)
enfrentam dificuldades, inclusive, para conseguir fazer o plano de saúde. Foi o
caso de Vânia Oliveira, que é Designer de Interiores, mas hoje se dedica a
cuidar da filha autista, de oito anos de idade. A criança foi diagnosticada com
o TEA – Transtorno do Espectro Autista - aos quatro anos e recentemente não
conseguiu contratar um plano de saúde para a filha. “Chegou para mim o contrato
provisório, com número de adesão e tudo mais, E umas duas semanas depois eles
me mandaram uma pesquisa, como se fosse uma pesquisa de satisfação, para
informar alguns dados e eu informei. Nessa pesquisa eu inclui que ela tinha o
TEA e dois dias depois chegou uma mensagem no meu celular dizendo que minha
proposta foi cancelada, o plano foi cancelado”, relata Vania Oliveira.
Essa é uma conduta considerada
abusiva por parte dos planos de saúde. “Viola o direito dos autistas, o direito
à saúde, a própria lei que regulamenta os planos de saúde. Nesse caso, essa
senhora tem duas possibilidades: juntar essa documentação que ela tem da
negativa, o motivo da negativa, porque o plano de saúde é obrigado a fornecer o
motivo da recusa e judicializar, pedindo danos morais pelo ocorrido e se for
interesse dela, continuar pelo plano”, orienta a Dra. Delgado.
A Resolução Normativa 124 aplica
penalidades aos planos de saúde que vão de advertência a multa a partir de vinte
e cinco mil reais aos planos de saúde cometem infrações, como atendimento
discriminatório.
Realizar o diagnóstico de um
autista pode levar até um ano pelo plano de saúde porque é conduzido por uma
equipe multidisciplinar, composta por profissionais especializados em saúde
mental e desenvolvimento infantil, e alguns desses profissionais não estão
inclusos no Rol do plano. “O que a mãe precisa saber: que ela pode conseguir o
reembolso dessas consultas com os especialistas. Muitos contratos de planos de
saúde já preveem a possibilidade de um reembolso, e, muitas vezes, não tendo o
profissional naquele plano de saúde, a mãe pode conseguir o reembolso parcial
ou integral, a depender do plano contratado.”, explica a especialista em
Direito da Saúde. O pedido de reembolso pode ser feito pela própria mãe, junto
ao plano de saúde. Em caso de recusa, cabe ação judicial.
O que fazer quando há negativa
do plano de saúde
Quando há uma negativa do plano
de saúde é preciso primeiramente verificar qual foi o motivo. Em seguida, deve-se
entrar com um requerimento na ANS e fazer uma denúncia contra esse plano. Se
não houver resposta, um advogado especialista pode ser consultado para buscar um
caminho judicial para a autorização do procedimento ou tratamento. “É
importante sempre verificar o caso de cada paciente, o tipo de plano de saúde,
o que foi que aconteceu, e o motivo da justificativa”, ressalta a Dra. Delgado.
Como fazer uma denúncia
Existem duas formas de denunciar
abusos por parte dos planos de saúde. Uma, é registrando um reclamação junto a
ANS pela da internet (reclamação).
A ANS vai investigar e se a denúncia for
comprovada, o plano de saúde em questão sofrerá sanção, que pode ser uma
advertência, ou uma multa.
Outra forma de denunciar é via Instituto
de Defesa do Consumidor – Procon Amazonas. No
início deste ano, o Procon-AM fez uma operação e multou
em R$ 2,9 milhões de reais uma empresa local por conduta lesiva à dignidade humana
com relação ao tratamento de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro
Autista.
Sobre o Rol da ANS
O Rol da ANS é uma lista que vai
definir todos os procedimentos e tratamentos que devem ser obrigatoriamente
oferecidos pelos planos de saúde, é uma lista exemplificativa, não limita o
direito do beneficiário de ter acesso a outros procedimentos que não estão
previstos nesse Rol. Ele é constantemente atualizado, mas ainda assim ele não
consegue acompanhar a evolução da medicina. “Nessa linha de entendimento, os
tribunais já têm reconhecido a possibilidade de ampliação da cobertura do Rol
da ANS, especialmente quando falamos em condições específicas, como o autismo”,
esclarece a Dra. Delgado.
